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Huesos del Craneo (página 2)



Partes: 1, 2

  • C. Vista posterior. Es endocraneal y
    presenta una escama [porción vertical] y una
    porción orbitaria [horizontal] Esta escama es
    cóncava hacia atrás, mientras que la
    porción orbitaria es convexa hacia arriba. En la
    línea media, y de arriba hacia abajo, se
    distinguen:

  • El surco del seno sagital superior.

  • Seguido hacia abajo por la cresta frontal, en la que
    se inserta la hoz del cerebro.

  • Por debajo de la cresta, el foramen
    ciego.

  • Por detrás, la escotadura etmoidal. Por el
    foramen ciego pasa una prolongación de la hoz del
    cerebro. y a veces una pequeña vena emisaria que
    comunica las venas nasales con el seno sagital
    superior.

En la escama, a ambos lados de la línea media, se
distinguen dos amplias depresiones, las fosas frontales que
corresponden a los polos frontales de los hemisferios cerebrales.
En la porción orbitaria se encuentran las eminencias
orbitarias, convexas hacia arriba. Las fosas y eminencias
presentan impresiones digitales y eminencias mamilares
relacionadas con las circunvoluciones de los lóbulos
frontales del cerebro.

  • A. Borde orbitonasal: a ambos lados de
    la espina nasal, los bordes supraorbitarios describen una
    curva cóncava' hacia abajo. En el tercio medial del
    borde supraorbitario, se encuentra la escotadura
    supraorbitaria. Mientras que en su extremo medial se observa
    el borde nasal [apófisis orbitaria interna] que
    se articula con los huesos lagrimal y maxilar, en su extremo
    lateral se distingue la apófisis
    cigomática
    [apófisis orbitaria externa],
    más gruesa, que se articula con la apófisis
    frontal del hueso cigomático. Este conjunto protege al
    globo ocular.

  • B. Borde parietal: semicircular y
    dentado, se articula con el borde frontal de los huesos
    parietales.

  • C. Borde esfenoidal: delgado, se
    articula a cada lado con las alas menores del esfenoides.
    Presenta en su parte media la escotadura etmoidal.

En la porción lateral del hueso, donde se
reúnen los tres bordes, se encuentra una superficie
triangular, rugosa, que se articula con una superficie similar
del hueso esfenoides.

Anatomía de superficie

Por medio de la palpación se accede directamente
a la cara externa del frontal, sus apófisis
cigomáticas y porciones nasales, los bordes
supraorbitarios, los arcos superciliares y la línea
temporal.

Desarrollo

Entre los 40 y 50 días de la vida intrauterina,
aparecen dos puntos primitivos en las arcadas orbitarias que
irradian hacia las porciones horizontal y vertical del hueso. En
el nacimiento, el hueso se presenta dividido en dos porciones por
la sutura metópica, que aproximadamente a la edad de 10
años desaparece por completo. Se describen además
tres puntos de osificación secundarios para cada
lado.

El desarrollo de los senos frontales se produce siempre
después del nacimiento y se relacionan con la
función respiratoria.

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Hueso
parietal

Hueso par, situado por detrás del frontal, por
encima del temporal y por delante del occipital. Ocupa la
porción laterosuperior de la calvaria.

Posición

Colocar la cara cóncava del hueso hacia adentro;
su ángulo esfenoidal, del que irradian surcos vasculares,
hacia abajo y adelante, y el borde cóncavo y cortante,
hacia abajo.

Descripción

De forma cuadrilátera, se distinguen dos caras
(fig. 9-4), cuatro bordes (fig. 9-5) Y cuatro
ángulos.

  • a. Cara externa: exocraneal y convexa,
    muestra en la parte media una saliente: la eminencia
    parietal.
    Por debajo dos líneas curvas,
    cóncavas hacia abajo, las líneas temporales. La
    línea temporal superior sirve de inserción a la
    fascia temporal, mientras que en la línea temporal
    inferior se inserta el borde superior del músculo
    temporal.

  • b. Cara interna: intracraneal, en
    relación con los lóbulos parietales del
    cerebro, que se aplican a su concavidad; constituye la
    fosa parietal, que se corresponde con la eminencia
    parietal de la cara externa. En su superficie se observan una
    serie de surcos que se dirigen hacia el borde superior del
    hueso y se ramifican como las nervaduras de una "hoja de
    higuera":
    corresponden a la impresión de la
    arteria meníngea media y sus ramas. El surco principal
    se origina en el ángulo esfenoidal del hueso. Hacia el
    borde superior y paralelo a él, existe un
    semisurco, que junto al que presenta el parietal del
    lado opuesto, forma el surco del seno sagital
    superior.
    Pueden encontrarse, además, una serie de
    pequeñas depresiones: las fositas granulares, donde se
    alojan las granulaciones aracnoideas (formaciones
    meníngeas). En el tercio posterior del citado surco
    existe un orificio denominado foramen parietal, por el
    cual pasa la vena emisariá p.arietal [de
    Santorini].

  • c. Borde sagital: ubicado por arriba, es
    grueso y presenta un borde dentado para la sutura sagital
    [interparietal].

  • d. Borde escamoso: situado por debajo,
    es corto, delgado y biselado, describe una curva
    cóncava hacia abajo. Se articula en una pequeña
    porción con el esfenoides y en el resto con el
    temporal.

  • e. Borde frontal: anterior, dentado en
    toda su longitud, se adelgaza hacia abajo y se articula con
    el frontal (sutura coronal).

  • f. Borde occipital: provisto de dientes
    más largos y más gruesos que los del borde
    sagital, se articula con los bordes lambdoideos de la escama
    del occipital (sutura lambdoidea).

  • g. Ángulo frontal
    [anterosuperior]: forma con el parietal del lado opuesto y el
    frontal, el bregma.

  • h. Ánqulo esfenoidal
    [anteroinferior]: se une al borde parietal del ala mayor del
    esfenoides formando parte del pterion.

  • i. Ángulo occipital
    [posterosuperior]: obtuso, se articula con el parietal
    opuesto y la escama occipital, constituyendo la sutura
    lambdoidea,
    que toma su nombre de la letra griega
    le (Iambda).

  • j. Ángulo mastoideo
    [posteroinferior]: grueso y truncado, se articula con la
    porción mastoidea del temporal y con el
    occipital.

Estructura

El diploe, abundante en la parte superior del hueso, es
mucho más delgado en el borde inferior. Por su
citoarquitectura, es un hueso sólido y
resistente.

Anatomía de superficie

La parte superior y externa de la cara exocraneal del
parietal, por encima de la línea temporal superior,
está en contacto con el cuero cabel1udo. Por debajo de
esta línea, el hueso está cubierto por; el
músculo temporal y su fascia.

Desarrollo

Se efectúa a expensas del cráneo
membranoso sin esbozo cartilaginoso. A partir del 450 día
de vida intrauterina, aparece un punto de osificación que
irradia en todos los sentidos y permanece separado de los puntos
vecinos por los espacios membranosos, cada vez más
exiguos, que en el nacimiento constituirán las
fontanelas.

ESQUEMA

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Hueso
occipital

Hueso único, mediano y simétrico, que
corresponde a la parte posteroinferior del
cráneo.

Posición

La cara cóncava se ubica hacia adelante; el
foramen magno es casi horizontal y los cóndilos se
colocan hacia abajo.

Descripción

Se describen dos caras y los bordes que las
unen:

  • a. Cara posteroinferior (figs. 9-6 y
    9-7): exocraneal y convexa, se desarrolla alrededor del
    foramen magno [agujero occipital], por el cual la
    cavidad craneal comunica con el conducto vertebral. Por este
    foramen pasan las raíces de los nervios
    accesorios
    [XI], las arterias vertebrales y la
    transición bulbomedular. Se pueden distinguir
    tres porciones:

  • Por delante del foramen magno: se extiende la
    porción basilar, que se dirige hacia adelante y
    arriba, y se continúa con el cuerpo del esfenoides (su
    separación debe realizarse con corte de sierra). En la
    línea media se observa el tubérculo
    faríngeo,
    donde se insertan la fascia
    faringobasilar
    y el músculo constrictor
    superior de la faringe.
    Este tubérculo presenta
    hacia atrás rugosidades para inserciones musculares:
    las crestas musculares.

  • Por detrás del foramen magno: se
    encuentra la escama del occipital. En la línea
    media, se observa la cresta occipital externa, que
    termina en una tuberosidad rugosa: la protuberancia
    occipital externa.
    A ambos lados de esta protuberancia se
    ubica la línea nucal superior. Por debajo de
    ésta, la cresta occipital externa origina una
    línea curva menos marcada: la línea nucal
    inferior,
    dirigida en sentido lateral y hacia abajo, que
    finaliza en la apófisis yugular. En estas
    líneas y en las superficies delimitadas existen
    rigurosidades para la inserción de los músculos
    de la región de la nuca.

  • b. Cara anterosuperior (figs. 9-8 y
    9-9): intracraneal y cóncava, en ella se
    distinguen:

  • Por delante del foramen magno (fig. 9-9): un
    canal cóncavo en sentido transversal, tanto más
    ancho y más profundo cuanto más cercano al
    foramen magno, denominado c1ivus (declive), que
    corresponde a la parte superior del bulbo raquídeo y
    la protuberancia, de los que está separado por la
    arteria basilar y por el líquido
    cefalorraquídeo de la cisterna pontocerebelosa. A
    ambos lados del clivus, se observa el surco del seno petroso
    inferior.

  • Por detrás del foramen magno: la
    escama
    del occipital está dividida en cuatro
    fosas: dos superiores o cerebrales, que alojan
    a los polos occipitales de los hemisferios cerebrales, y dos
    inferiores o cerebelosas. que alojan la parte posterior de
    los hemisferios cerebelosos. En el punto de reunión de
    estas cuatro fosas, se encuentra la eminencia
    cruciforme,
    en cuyo centro se distingue la
    protuberancia occipital interna. Es en este lugar
    donde está situada la confluencia de los senos
    [prensa de Herófilo]. La rama horizontal se halla
    representada por el surco del seno transverso,
    mientras que en la rama vertical, la porción superior
    está representada por el surco del seno sagital
    superior
    hasta la protuberancia occipital interna, y
    luego continúa con la cresta occipital interna,
    que se bifurca sobre el contorno posterior del foramen magno.
    En esta cresta se inserta la hoz del
    cerebelo.

  • A cada lado del foramen magno: en su
    unión con la parte anterior, se observa un
    tubérculo más o menos protruyente: el
    tubérculo yugular del occipital; por debajo de
    él se ve el orificio interno del conducto del
    nervio hipogloso,
    recorrido por el nervio hipogloso y por
    venas. En sentido posterolateral al tubérculo yugular
    está el surco del seno sigmoideo, que presenta
    lateralmente una eminencia cóncava: la
    apófisis yugular. Esta se continua hacia
    atrás con la parte intracaraneal de la escama y
    contribuye a la formación de la fosa
    cerebelosa
    .

  • c. Borde lamdboideo (superiores), se
    articulan con los parietales; a veces, la presencia de los
    huesos sutúrales (wormianos) interrumpe su
    continuidad.

  • d. Bordes mastoideos [inferiores].
    orientados hacia abajo y medialmente, se observan: la
    apófisis yugular, que limita hacia adelante al surco
    del seno sigmoideo y se articula con la porción
    mastoidea del hueso temporal. Por delante de ella se
    encuentra la escotadura yugular. Este borde, en el
    cráneo articulado, contribuye a formar, con el hueso
    temporal, el foramen yugular [agujero rasgado
    posterior].

Estructura

La porción más delgada del hueso se
encuentra en las fosas cerebelosas, mientras que las partes
más gruesas corresponden a los bordes, a las
protuberancias, al contorno del foramen magno y a la
porción basilar.

Anatomía de superficie

Hueso superficial y subcutáneo, por encima de la
línea nucal superior y de la protuberancia occipital
externa, puede palparse a través de la piel. Por debajo de
esta línea, la cara exocraneal del hueso está
cubierta por los músculos de la región de la nuca.
Esta diferencia determina que los lóbulos occipitales del
cerebro sean más fáciles de abordar que los
cerebelosos, que exigen desinsertar cuidadosamente las
inserciones musculares del hueso occipital.

Desarrollo

La parte superior de la escama del occipital se
desarrolla a partir de un esbozo membranoso. La parte inferior,
por el contrario, posee un esbozo cartilaginoso en el cual
aparecen los puntos de osificación que son:

  • El basioccipital, único y mediano,
    dispuesto alrededor del foramen magno.

  • Los exooccipitales, a ambos lados del foramen
    magno.

  • El supraoccipital, situado entre el
    basiooccipital y el esbozo membranoso, es el más
    precoz de los huesos del cráneo. La zona de
    unión con la porción membranosa permanece
    elástica durante bastante tiempo, con lo cual favorece
    el parto de presentación cefálica.

  • El interparietal, par, se suelda
    rápidamente a la línea mediana, lateral en
    relación con el supraoccipital.

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Hueso
temporal

Hueso par, situado en la parte lateral, media e inferior
del cráneo, contiene el órgano vestibulococlear. Su
forma varía con la edad. En el feto y en el recién
nacido se pueden identificar tres piezas óseas diferentes:
la porción escamosa, lámina delgada de contorno
semicircular, que se encuentra por arriba y lateralmente; la
porción timpánica, situada por debajo de la
precedente con forma de semicanal abierto hacia arriba, y la
porción petrosa, situada por detrás, abajo y medial
a las otras dos y que se desarrolla hacia adelante y hacia la
línea media en forma de pirámide, dirigida al
centro de la base del cráneo

En cambio, en el adulto, estas tres partes se encuentran
soldadas. El hueso forma un bloque único, con una parte
intracraneal que contiene numerosos conductos y
cavidades

Posición

Colocar hacia arriba la porción delgada o escama,
que presenta un borde cortante. La cara de la que se desprende la
apófisis cigomática, larga, y ubicada por delante y
por encima del conducto auditivo externo, está situada
lateralmente, mientras que el extremo libre de esta
apófisis cigomática se debe orientar hacia adelante
y en sentido horizontal.

Descripción

Caras exocraneales

Existen dos caras dispuestas en ángulo recto: la
cara lateral y la cara inferior, que corresponde a la parte
exocraneal de la base del cráneo; se la encuentra
profundamente hundida por detrás del esqueleto
facial.

Cara lateral

Corresponde a la cara lateral de la cabeza. Presenta
tres porciones: una posterior, la apófisis
mastoides;
una media, centrada en torno al conducto
auditivo externo,
y otra anterior, con la escama del
temporal
y la apófisis cigomática que se
desprende de ella.

  • a. Apófisis mastoides: es una
    pirámide ósea que se articula por detrás
    y por arriba con el hueso occipital. Su cara externa puede
    dividirse en dos partes:

  • Posterior: con numerosas rugosidades para
    inserciones musculares y el foramen mastoideo para la
    vena emisaria mastoidea que une el seno sigmoideo con venas
    del sistema yugular.

  • Anterior: separada de la precedente por la
    sutura petroescamosa externa, está orientada de
    arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. Esta
    fisura separa la porción escamosa de la porción
    petrosa, que constituye aquí la apófisis
    mastoides situada inmediatamente detrás del orificio
    auditivo externo. Por encima y detrás de éste,
    se eleva la espina suprameática. Posterior a esta
    espina se observa una superficie cribosa, la fosita
    suprameática. La punta de la mastoides, orientada
    hacia abajo y hacia adelante, desciende más que el
    conducto auditivo externo y se encuentra escondida por
    inserciones musculares que respetan su cara
    lateral.

  • b. Conducto auditivo externo:
    está constituido en el hueso seco por dos partes, una
    inferior, excavada en la porción timpánica y
    que representa las 3/4 partes del canal, y una superior
    excavada en la parte inferior de la porción escamosa.
    Estos dos canales reunidos, forman un conducto completo
    dirigido medialmente y algo hacía adelante en cuyo
    fondo se dibuja el surco timpánico, donde se inserta
    la membrana timpánica. Por detrás, el conducto
    auditivo externo toma contacto con la cara anterior de la
    mastoides. Por delante, está cerrado por la delgada
    capa ósea de la porción timpánica que lo
    separa de la fosa mandibular [cavidad glenoidea]
    (véase más adelante) y de la
    articulación temporomandibular. Esta pared es
    relativamente frágil y vulnerable, sobre todo en los
    traumatismos de la mandíbula.

  • c. Porción escamosa del temporal y
    apófisis cigomática:
    ocupan la parte
    anterior de la cara externa. Por arriba, su borde superior,
    redondeado y convexo, la une al parietal y al ala mayor del
    esfenoides; presta inserción al músculo
    temporal
    (fosa temporal). Por abajo, luego de haber
    coronado el conducto auditivo externo, da origen a la
    apófisis cigomática. Ésta se
    confunde hacia atrás con la cresta supramastoidea,
    mientras que hacia delante avanza sobre la fosa mandibular,
    que está limitada por delante por el
    tubérculo articular y por detrás, por el
    tubérculo cigomático posterior. La cara
    superior de la base de la apofisis cigomática y su
    borde anterior son cóncavos, lo que permite el
    deslizamiento y la reflexión de las fibras posteriores
    del músculo temporal. Anteriormente al
    tubérculo articular, la apófisis
    cigomática se vuelve libre. Se separa de la
    porción escamosa y permanece siempre horizontal, pero
    se hace cóncava en sentido medial y aplanado
    transversalmente. En su parte inferior, da inserción
    al músculo masetero y por arriba recibe a la gruesa
    fascia temporal. Por delante se articula con el hueso
    cigomático, con lo cual estructura un puente
    óseo denominado arco cigomático, que se
    extiende desde el hueso temporal hasta el esqueleto facial.
    Este arco es superficial, prominente y fácilmente
    perceptible bajo la piel.

Cara inferior

Se la puede dividir en tres porciones, que corresponden
a la porción petrosa [peñasco]. la porción
timpánica [hueso timpánico) y la porción
escamosa [escama) .

  • a. Porción petrosa: presenta una
    serie de accidentes dispuestos a partir de la punta de la
    apófisis mastoides. Mediales a la mastoides, se
    encuentran la incisura mastoidea [ranura digástrica) y
    el surco de la arteria occipital; más adelante emerge
    la apófisis estiloides, delgada y larga, que se dirige
    en forma oblicua hacia abajo y adelante. Por detrás de
    la base de la apófisis estiloides, se abre el foramen
    estilomastoideo, por donde emerge el nervio facial de la
    porción petrosa; medial al foramen se halla la fosa
    yugular, ocupada por el bulbo superior de la vena yugular
    interna; por delante se observa el orificio externo del
    conducto carotídeo (que es recorrido por la arteria
    carótida interna), que está bordeado por
    detrás por una cresta en la que se abre el conductillo
    timpánico [conducto de Jacobson). El borde
    posteromedial de esta cara está articulado con el
    occipital; la sutura de ambos huesos está interrumpida
    por el foramen yugular [agujero rasgado
    posterior).

  • b. Porción timpánica: se
    presenta como una superficie regular, y constituye la pared
    inferior del conducto auditivo externo. La apófisis
    vaginal de la apófisis estiloides le forma una
    vaina a la apófisis por delante de su
    base.

  • c. Porción escamosa: presenta la
    fosa mandibular [cavidad glenoidea) para la
    articulación temporomandibular. Está limitada
    en sentido anterolateral por la raíz horizontal de la
    apófisis cigomática y el tubérculo
    articular. Posteromedialmente, está separada de la
    porción timpánica por la fisura
    petrotimpánica [cisura de Glaser], por donde emerge el
    nervio cuerda del tímpano. La raíz transversa
    del proceso cigomático, el tubérculo articular,
    es un relieve transversal fuertemente
    convexo que forma parte de la articulación
    temporomandibular; separa aquí la cara inferior del
    hueso de su cara temporal (fosa temporal). En la cara
    inferior del hueso temporal, en su. parte anterior y medial,
    las porciones escamosa, timpánica y petrosa se
    encuentran en contacto; allí se ubica el orificio
    externo del conducto musculotubárico. Este conducto
    excavado en la porción petrosa, se dirige
    hacia atrás y lateralmente hacia la caja del
    tímpano y está dividido en el conducto
    para la trompa auditiva y el conducto para el músculo
    tensor del tímpano.

Caras intracraneales

Están constituidas por las porciones escamosa y
petrosa

  • a. Porción escamosa [escama]: se
    ubica en forma vertical, es ligeramente cóncava y
    tiene un borde curvo superior Su superficie corresponde al
    lóbulo temporal del cerebro. Es de poco espesor, pero
    se encuentra reforzada medialmente por la duramadre (espacio
    decolable). En ella se aprecian los surcos de la arteria
    meníngea media y sus ramas.

  • b. Porción petrosa
    [peñasco]. está separada de la porción
    escamosa por la fisura petroescamosa. Se dispone
    horizontalmente y presenta una cara anterior y otra
    posterior, un borde y un vértice.

  • Cara anterior: esta cara se dispone en
    sentido horizontal y en ella se encuentran, de lateral a
    medial y de atrás hacia adelante: el techo del
    tímpano; la eminencia arcuata, saliente redondeada
    formada por el conducto semicircular anterior; el hiato del
    conducto para el nervio petroso mayor [hiato de Falopio],
    orificio en forma de hendidura, y el hiato del conducto para
    el nervio petroso menor. Estos orificios dan paso a los
    nervios petrosos del mismo nombre. Anteromedialmente, cerca
    del vértice de la porción petrosa se halla la
    impresión trigeminal, donde se ubica el ganglio del
    nervio trigémino [V].

  • Cara posterior: dispuesta verticalmente, se
    relaciona con el cerebelo y el tronco del encéfalo. En
    ella se observan: el orificio auditivo interno, en la
    unión del tercio medio con el medial, por donde
    transcurren los nervios facial, intermedio y
    vestibulococlear, y la arteria laberíntica, y da
    acceso al conducto auditivo interno; en el borde superior, la
    fosa subarcuata; lateral al conducto precedente, una
    pequeña hendidura ósea, el orificio del
    acueducto vestibular [conducto endolinfático];
    más lateral, el surco del seno sigmoideo, situado. en
    la cara profunda de la mastoides; en él se abre el
    foramen mastoideo de la vena emisaria mastoidea.

  • Borde superior de la porción petrosa:
    éste separa las dos caras precedentes. Dirigido hacia
    adelante y medialmente, separa también la fosa craneal
    media de la fosa craneal posterior. Da inserción a la
    dura madre de la tienda del cerebelo (tentorio), y es en este
    borde donde se halla el surco del seno petroso
    superior.

  • Vértice de la porción petrosa:
    se encuentra en contacto con el esfenoides. En él se
    observa el orificio interno del conducto carotídeo.
    Entre el vértice y el esfenoides queda delimitado el
    foramen lacerum [agujero rasgado anterior] de la base del
    cráneo.

Cavidades y canales del hueso temporal

El hueso temporal contiene numerosas cavidades y
conductos que pertenecen a diversos sistemas: el órgano
vestibulococlear: las cavidades neumáticas anexas a este
órgano, conductos vasculares y conductos destinados al
pasaje de nervios craneales.

  • a. Cavidades del órgano
    vesttbulococlear
    . Las cavidades más importantes
    pertenecen al órgano vestibulococlear. Entre los
    conductos auditivos externo e interno se
    interponen:

  • El oído medio, que presenta, de adelante
    hacia atrás: la trompa auditiva, la caja del
    tímpano, la entrada al antro mastoideo (aditus ad
    antrum)
    y el antro mastoideo. A menudo estas cavidades
    del oído medio, como el antro mastoideo, son sede de
    inflamaciones (otitis, mastoiditis).

  • El oído interno, con el complejo conjunto que
    constituye el laberinto óseo.

  • b. Conducto carotídeo: es el
    conducto vascular más importante que presenta el
    hueso; a través de él, la arteria
    carótida interna (con el plexo simpático que la
    rodea) pasa de la región cigomática al interior
    de la cavidad craneal. Partiendo desde su orificio externo
    (en el exocráneo), primero es vertical, luego se acoda
    formando un ángulo recto para dirigirse en sentido
    horizontal, hacia delante, y medialmente, hasta su
    terminación en la vecindad del vértice de la
    porción petrosa (orificio interno)

  • c. Conductos nerviosos: están
    destinados al pasaje de los nervios: conducto facial
    [acueducto de Falopio] que comienza en el fondo del conducto
    auditivo interno, describe un trayecto complejo en el
    interior de la porción petrosa y termina en el foramen
    estilomastoideo. Este conducto está ocupado por el
    nervio facial. El conducto facial también se abre al
    exterior de la porción petrosa a través del
    hiato del nervio petroso mayor [Falopio] y por el conductillo
    mastoideo que se dirige a la fosa yugular, ocupada por el
    ramo auricular del nervio vago.

Otros conductos se hallan excavados a expensas de las
suturas del hueso temporal. Estos son: el conductillo de la
cuerda del tímpano, entre la porción
timpánica y la escamosa (fisura tírnpano-escamosa),
que se abre adelante en la fisura petrotimpanica (de glaser); el
canalículo petrotimpanico, situado entre la porción
timpánica y la porción petrosa, que establece una
comunicación entre la pared externa de la cavidad
timpánica y la parte posterior de la fisura
petrotimpánica.

Estructura

El hueso temporal está constituido por un tejido
óseo muy resistente y compacto. La porción escamosa
y la porción timpánica son muy delgadas. En la
porción petrosa, por el contrario, hay importantes
conjuntos de tejido óseo esponjoso, en especial a nivel de
la apófisis mastoides, alrededor de las cavidades del
órgano vestibulococlear, así como en la proximidad
del vértice de la porción petrosa. En este tejido
óseo esponjoso existen cavidades, las células
del temporal,
y se distinguen dos grupos:

  • a. Las celdillas mastoideas: son las
    más importantes y varían según el
    individuo (las mastoides neumáticas son las que
    contienen numerosas celdillas; las mastoides ebúrneas
    por el contrario, están formadas por un hueso muy
    compacto). Estas celdillas se encuentran en la proximidad
    inmediata del antro y pueden ser invadidas por una
    infección desarrollada en esta cavidad, anexa al
    oído medio.

  • b. Las celdillas del vértice de la
    porción petrosa
    son poco desarrolladas pero
    susceptibles de infectarse.

Anatomía de superficie

Las únicas partes superficiales del hueso
temporal son la apófisis mastoides, el arco
cigomático y el conducto auditivo externo.

La apófisis mastoides, a pesar de sus inserciones
musculares, puede palparse por detrás del pabellón
auricular. Es un punto de referencia esencial del cráneo.
Las inflamaciones crónicas de sus cavidades (antro,
celdillas mastoideas) pueden ser drenadas a través de
trepa naciones quirúrgicas.

La apófisis cigomática, perceptible bajo
la piel, marca el límite entre las regiones temporal y
maseterina. Por encima de ella, la fosa temporal está
ocupada por el músculo temporal, que cubre la
porción escamosa.

El conducto auditivo externo óseo está
disimulado por el cartílago y la mucosa del conducto. No
obstante, se lo puede ver y palpar a través del
pabellón auricular.

Desarrollo

Pocos huesos son tan complejos como el hueso temporal en
su desarrollo, así como en su crecimiento. El proceso
general de osificación del hueso temporal comienza a nivel
de 4 porciones diferentes:

  • a. Porción escamosa: posee tres
    puntos de osificación que aparecen a partir de la 4a
    semana. .

  • b. Porción petrosa: comienza su
    osificación a partir del 4° mes. No existe
    unanimidad de opiniones acerca del número de puntos de
    osificación, los que, según algunos autores,
    llegarían a ser diecisiete.

  • c. Porción timpánica: este
    pequeño círculo óseo se osifica a partir
    del 5° mes por tres puntos dispuestos a lo largo del
    semicírculo inicial.

  • d. Apófisis estiloides: se
    desarrolla a expensas del 2° arco branquial, se osifica
    tarde, aproximadamente durante el 8° año de
    vida.

La soldadura de estos diferentes puntos comienza antes
del nacimiento y se encuentra muy avanzada hacia la edad de 1 o 2
años. La apófisis estiloides se suelda al resto del
temporal a los 12 años.

Durante su crecimiento, el hueso temporal está
sometido a numerosos factores que repercuten sobre su
forma:

  • Acciones musculares: diversos músculos
    actúan ejerciendo una acción de tracción
    sobre la apófisis mastoides, en especial el
    esternocleidomastoideo.

  • El desarrollo del cerebro: repercute sobre la forma
    de la porción escamosa del temporal.

  • El desarrollo del órgano vestibulococlear,
    con englobamiento de la arteria carótida interna en la
    porción petrosa

Monografias.com

Hueso
esfenoides

Hueso impar, mediano y simétrico, situado como
una cuña en la base del cráneo, entre los huesos
que lo rodean.

Posición

Colocar hacia arriba la depresión de la silla
turca
y horizontalizar las caras superiores de las alas
menores.
Ubicar hacia adelante su borde dentado y hacia
abajo, las apófisis pterigoides.

Descripción

Presenta un cuerpo central impar y medio del que
se separan las alas menores, las alas mayores y las
apófisis pterigoides.

Cuerpo

Se distinguen seis vistas:

  • a. Vista superior: forma parte de la
    fosa craneal anterior, media y posterior. Dos salientes
    transversales permiten distinguir:

  • Parte anterior: formada por la lámina
    de unión de' las alas menores: el yugo
    esfenoidal,
    limitado adelante por un borde delgado que se
    articula con la lámina cribosa del etrnoides y
    atrás, por el limbo esfenoidal; lateralmente,
    se continúa con la cara superior de las alas
    menores;
    en el plano medio, una ligera cresta se
    continúa con la cresta del etmoides; a los lados hay
    una superficie lisa algo cóncava, formando surcos que
    corresponden a la circunvolución recta del
    lóbulo frontal ya los tractos olfatorios.

  • Parte media: por detrás del yugo
    esfenoidal, hay un surco transversal, el surco
    prequiasmático
    [canal óptico], que termina
    a ambos lados en los conductos ópticos
    [agujeros ópticos], en la base de las alas menores.
    Por detrás del surco prequiasmático se
    encuentra una depresión de concavidad sagital muy
    marcada, donde se aloja la hipófisis; es la fosa
    hipofisaria de la silla turca.
    Ésta se
    continúa hacia las caras laterales del cuerpo y una
    pequeña cresta, a ambos lados, la separa del surco
    carotídeo.
    La parte posterior de la silla turca
    está formada por la cara anterior del dorso de la
    silla turca
    [lámina
    cuadrilátera].

  • Parte posterior: constituida por el dorso
    de la si
    Ila turca, presenta: un borde superior
    algo cóncavo en cuyos extremos se encuentran las
    apófisis clinoides posteriores que, juntamente
    con las apófisis clinoides anteriores de las
    alas menores, delimitan la silla turca. En los bordes
    laterales del dorso de la silla, hay dos surcos: uno
    superior para los nervios oculomotor y abducens, y otro
    inferior, para el seno petroso inferior. El borde inferior
    del dorso de la silla, de difícil
    delimitación, se continúa con la porción
    basilar del hueso occipital.

  • b. Vista inferior: corresponde a la
    nasofaringe. Presenta en el plano medio una cresta saliente
    que forma el pico esfenoidal, que se articula con el
    borde superior del vómer, constituyendo el conducto
    esfenovomeriano mediano.
    A los lados, una superficie lisa
    triangular de base medial forma la parte más posterior
    del techo de las cavidades nasales. En sentido más
    lateral, se implantan las apófisis
    pterigoides.

  • c. Vista anterior: forma parte de las
    cavidades nasales. En la línea media se observan: la
    cresta esfenoidal, que se articula con el borde posterior de
    la lámina perpendicular del etmoides; a los lados, un
    canal vertical donde se abren los senos esfenoidales, y
    más lateralmente, las hemiceldillas esfenoidales que,
    en un cráneo articulado completan (iunto con las
    hemiceldillas etrnoidales), las celdillas etmoidales
    posteriores.

  • d. Vista posterior: se articula con la
    porción basilar del occipital, a la cual se encuentra
    soldada en el adulto.

  • e. Vistas laterales: en ellas se
    destacan las alas del esfenoides. Por encima de la base de
    implantación del ala mayor, se observa un canal en
    "S", el surco earotídeo, impreso por el pasaje de la
    arteria carótida interna, alojada en el seno
    cavernoso. Entre las alas mayores y menor, la cara lateral
    forma el borde interno de la fisura orbitaria superior
    [hendidura esfenoidal].

Alas menores [apófisis de
Ingrassiasl

Triangulares, de base medial y horizontales, se
implantan a ambos lados del cuerpo del esfenoides por medio de
dos raíces: superior y posteroinferior; ambas delimitan el
conducto óptico, por donde pasan hacia la
órbita el nervio óptico y la arteria
oftálmica.

Su cara superior forma parte de la fosa craneal
anterior. La cara inferior, más pequeña que
la superior, constituye la parte más posterior de la pared
superior de la cavidad orbitaria y el borde superior de la fisura
orbitaria superior.

El borde anterior se articula con la
porción orbitaria del frontal y con una parte de la
lámina cribosa del etmoides.

El borde posterior, delgado lateralmente y
más grueso ensentido medial, forma la
apófisis clinoides anterior, cuyo
vértice está dirigido hacia atrás por la
inserción de la tienda del cerebelo (circunferencia menor)
En estado fresco, el borde posterior está revestido por
duramadre, que contiene aquí al seno esfenoparietal
[Breschet].

Alas mayores

De contorno anguloso, fuertemente incurvadas hacia
arriba y hacia atrás, prolongan la parte lateroinferior
del cuerpo del esfenoides (figs. 9-15 a 9-18). Se describen 3
caras y 4 bordes:

  • a) Cara cerebral [posterior] (fig.
    9-18): cóncava, pertenece a la fosa craneal media; es
    estrecha de adelante hacia atrás y recibe al polo
    temporal del cerebro.

  • b) Cara orbitaria [anterior] (fig.
    9-17): cuadrilátera, está orientada
    anteromedialmente y contribuye a formar la pared lateral de
    la cavidad orbitaria.

  • c) Cara exocraneal (fig. 9-19): se
    encuentra dividida en dos por la cresta infratemporal
    [cresta esfenotemporal], una parte superior que corresponde a
    la cara temporal y otra inferior que corresponde a la
    cara infratemporal [cigomática]

  • d) Borde cigomático [anterior]:
    se articula con el hueso cigomático.

  • e) Borde escamoso [posterior]: se
    articula con la porción escamosa del
    temporal.

  • f) Bordes frontal y parietal [superior]:
    se articulan con el borde esfenoidal del frontal y con el
    borde escamoso del parietal respectivamente.

  • g) Borde medial (fig. 9-15): está
    unido medialmente al cuerpo del esfenoides y se articula por
    detrás con la porción petrosa del temporal.
    Presenta 4 orificios:

  • La fisura orbitaria superior [hendidura
    esfenoidal]. que separa el ala mayor de la menor. Ancha
    medialmente, da paso a los nervios oculomotor, troclear y
    abducens, a las 3 ramas del nervio oftálmico y a la
    vena oftálmica.

  • El foramen redondo [redondo mayor], para el
    nervio maxilar.

  • El foramen oval, por donde pasan el nervio
    mandibular y la rama accesoria de la arteria meníngea
    media.

  • El foramen espinoso [redondo menor], para la
    arteria meníngea media.

También se describen el foramen venoso [de
vesalio], situado en sentido medial al foramen oval, por donde
pasa una vena emisaria, y el foramen petroso [innominado
de Arnold], situado algo atrás y medial al foramen
espinoso por donde pasa el nervio petroso menor.

Los bordes escamoso y medial de las alas mayores se
reúnen para formar abajo la espina del esfenoides, sobre
la cual se inserta el ligamento esfenomandibular (véase
Articulación temporomandibular).

Apófisis pterigoides

Se implantan en la cara inferior del cuerpo del
esfenoides por medio de dos raíces: una medial y otra
lateral. Ambas raíces circunscriben al conducto
pterigoideo
[conducto vidiano] (fig. 9-18), por el que
transcurren el nervio del conducto pterigoideo [nervio
vidiano] y los vasos del mismo nombre.

Las raíces se prolongan hacia abajo en forma de
dos láminas:

  • a. Lámina medial: lámina
    cuadrilátera ligeramente cóncava en sentido
    medial, desciende hacia el paladar óseo. Su cara
    medial corresponde a la parte más profunda de la pared
    lateral de las cavidades nasales. Su cara lateral forma la
    pared medial de la fosa pterigoidea; en su parte
    superior se observa la fosa escafoidea, en la cual se
    inserta el músculo tensor del velo del paladar. De la
    raíz de esta lámina se desprende una laminilla
    o apófisis vaginal que, dirigida medialmente,
    constituye con el cuerpo del esfenoides un surco que el borde
    del ala del hueso vómer transforma en conducto
    vomerovaginal;
    la cara inferior de la apófisis
    vaginal se articula con la apófisis esfenoidal del
    hueso palatino: conducto palatovaginal [conducto
    pterigopalatino]. El borde inferior de la lámina
    medial
    desciende más que el de la lámina
    lateral y termina atrás, en el gancho de la
    apófisis pterigoides,
    en cuya concavidad se
    refleja el 'tendón del músculo tensor del velo
    del paladar. El borde posterior, delgado y cortante,
    presenta en la parte superior una incisura que corresponde al
    pasaje de la trompa auditiva (fig. 9-18).

  • b. Lámina lateral: es
    cuadrilátera, inclinada en sentido lateral; la cara
    medial forma la pared lateral de la fosa pterigoidea;
    la cara lateral, orientada lateroanteriormente, da
    inserción a la cabeza inferior del músculo
    pterigoideo lateral; el borde posterior,
    cóncavo,
    separa los dos músculos pterigoideos; su parte media
    presenta una saliente: la apófisis
    pterigoespinosa
    [de Civinini], en la 'cual se inserta el
    ligamento pterigoespinoso.

Las láminas lateral y medial se separan hacia
atrás delimitando la fosa pterigoidea y se fusionan
por delante formando un borde grueso. En su mitad superior, este
borde es libre y limita hacia atrás la pared posterior de
la fosa pterigopalatina. Ésta tiene forma de canal
y prolonga hacia abajo la abertura pterigopalatina del
conducto pterigoideo. En la parte inferior, este canal se
continúa con dos surcos: uno en la cara posterior de la
apófisis esfenoidal del palatino y otro en la cara nasal
del maxilar. Se forma así el conducto palatino
mayor,
por donde pasan los nervios y los vasos palatinos
mayores.
Más abajo, los bordes de ambas
láminas, fusionadas hasta aquí, se separan formando
un ángulo de bordes dentados, la escotadura
pterigoidea,
en la cual se articula la apófisis
piramidal del palatino.

La fosa pterigoidea, comprendida entre las dos
láminas, es más profunda en la parte inferior; su
pared medial presenta rugosidades y crestas de inserción
para el músculo pterigoideo interno.

Estructura

El esfenoides está formado por láminas de
tejido compacto que limitan cavidades o senos
esfenoidales.
Situados por debajo de la silla turca y
del surco prequiasmático, se encuentran separados entre
sí por el tabique intersinusal esfenoidal; ambos
senos se abren en el receso esfenoetmoidal de ambas
cavidades nasales. El resto del hueso está formado por
tejido compacto, excepto en la base de las apófisis
pterigoides y en la parte más espesa de las alas mayores,
donde se encuentran trazas de tejido esponjoso.

Anatomía de superficie

El esfenoides se encuentra hundido en el interior de la
base del cráneo, por detrás del esqueleto facial;
escapa así a toda exploración directa: no se puede
palpar.

Desarrollo

Los centros de osificación aparecen entre el
3° y el ]O mes de la vida intrauterina. Primitivamente, el
esfenoides está constituido por cuatro piezas: el
preesfenoides, el basiesfenoides y dos conchas esfenoidales
(cornetes de Bertin).

  • a) Preesfenoides: se origina a partir de
    cuatro puntos de osificación, dos para la parte
    anterior del cuerpo y dos para las alas menores.

  • b) Basiesfenoides: ocho puntos de
    osificación lo originan: dos para la parte posterior
    del cuerpo; otros dos, uno a cada lado, las alas mayores y
    las láminas laterales de las apófisis
    pterigoides, las láminas media les de las
    apófisis pterigoides tienen su origen cada una por un
    centro; por último, los canales carotídeos se
    desarrollan por otros dos centros.

  • c) Conchas esfenoidales: se
    óriginan de dos centros anteriores; posteriormente, se
    suelda n a la parte anteroinferior del cuerpo. Algunos
    autores adicionan las conchas esfenoidales [cornetes de
    Bertin] al hueso etmoides.

La fusión entre el preesfenoides y el
basiesfenoides queda incompleta en la parte inferior del hueso,
donde persiste un verdadero cartílago de
conjunción. Atrás, el basiesfenoides permanece
durante un tiempo separado del basioccipital por un
cartílago de crecimiento.

Hueso
etmoides

Hueso único, mediano, simétrico, se halla
situado por delante del esfenoides y por detrás de la
escotadura etmoidal del hueso frontal. Contribuye a la
formación de las cavidades orbitarias y
nasales.

Posición

Colocar hacia arriba y horizontalmente la cara del hueso
perforada por numerosos orificios; hacia adelante, la eminencia
triangular de esta cara.

Descripción

El etmoides está constituido por una
lámina perpendicular [vertical] situada en la línea
media, una lámina cribosa [horizontal] que corta a la
precedente en un punto vecino a su extremo superior y los
laberintos etmoidales [masas laterales], que se desprenden de los
extremos de la lámina cribosa.

  • a) Lámina perpendicular: la
    implantación de la lámina cribosa permite
    distinguir una parte superior intracraneal, la
    apófisis crista galli, y otra subyacente que participa
    en la constitución del tabique nasal óseo, la
    lámina perpendicular propiamente dicha.

  • Apófisis crista galli: triangular y
    vertical, se origina en el borde posterior del etmoides por
    medio de una cresta que se eleva hacia adelante y arriba,
    donde se inserta la hoz del cerebro. El borde anterior de la
    apófisis presenta una escotadura media, limitada a los
    lados por las alas de la apófisis crista galli que,
    articulándose con el frontal, determinan un conducto,
    el foramen ciego, por el que pasa una prolongación de
    la duramadre y, a veces, una vena frontoetrnoidal.

  • Lámina perpendicular: delgada y de
    forma cuadrilátera, presenta: un borde superior, que
    corresponde a la base de la apófisis crista galli; un
    borde inferior espeso y rugoso en el que se ve un esbozo de
    bifurcación, donde se aloja la porción
    cartilaginosa del tabique nasal; un borde anterior, que
    continúa hacia abajo el borde anterior de la
    apófisis crista galli y corresponde adelante a la
    espina nasal del frontal, y un borde posterior, que en su
    parte superior está bifurcado para recibir a la cresta
    esfenoidal y en su mitad inferior, más delgada,
    corresponde al vómer. En las caras laterales de la
    lámina, se observan algunos surcos y canales,
    más o menos aparentes, que convergen en los
    forámenes de la lámina cribosa y contienen los
    nervios olfatorios.

  • b) Lámina cribosa: rectangular,
    alargada de adelante hacia atrás, se articula con la
    escotadura etmoidal del frontal en los bordes laterales de
    esta escotadura. La presencia de la apófisis crista
    qalli divide a esta superficie en dos porciones
    anteroposteriores, los surcos olfatorios, perforados por
    numerosos orificios. Sobre la lámina cribosa yacen las
    circunvoluciones rectas y los bulbos olfatorios. Por estos
    orificios pasan los nervios olfatorios, el nervio etmoidal
    anterior y la arteria etmoidal anterior. La cara inferior de
    la lámina cribosa forma, a ambos lados de la
    lámina perpendicular, parte de la pared superior de
    las cavidades nasales.

  • c) Laberintos etmoidales: de los bordes
    laterales de la lámina cribosa se proyectan hacia
    abajo los laberintos etmoidales, cuboideos, aplastados
    ensentido lateromedial, interpuestos entre la cavidad nasal
    medialmente y la cavidad orbitaria lateralmente. Presentan
    seis caras:

  • Cara superior: contiene hemiceldillas
    irregulares que completan las de la escotadura etmoidal del
    frontal: se constituyen así las celdillas etmoidales
    medias. Tiene además dos surcos que en un
    cráneo articulado se transforman en los
    forámenes etmoidales anterior y posterior.

  • Cara anterior: inclinada en sentido
    lateroposterior, se articula con el hueso lagrimal. Posee
    cavidades o hemiceldillas que en un cráneo articulado
    se completan formando las celdillas etmoidales anteriores.
    Más abajo, el borde anterior del cornete nasal medio
    se proyecta en las cavidades nasales.

  • Cara posterior: una incisura, el meato nasal
    superior, separa a los dos cornetes etmoidales; por arriba y
    lateralmente, hemiceldillas abiertas hacia atrás
    completan el cuerpo del esfenoides y forman las celdillas
    etmoidales posteriores.
    Se articula con la
    apófisis orbitaria del palatino.

  • Cara inferior: irregular de medial a lateral,
    se observan: el borde inferior del comete nasal medio, el
    meato nasal medio,
    su articulación con el hueso
    maxilar y, por último, una lámina ósea
    delgada orientada hacia atrás: la apófisis
    unciforme,
    que se dirige hacia atrás y abajo en el
    meato nasal medio. Su extremo inferior desciende
    más abajo que el borde inferior del cornete nasal
    medio, pasando por delante del hiato maxilar. La
    apófisis unciforme termina por medio de una
    laminilla que contacta con la apófisis etmoidal, que
    se eleva desde el comete nasal inferior subdividiendo
    al hiato maxilar. Por detrás de la apófisis
    unciforme existe una elevación redondeada, que
    corresponde a celdillas etmoidales medias, la bulla
    etmoidal.

  • Cara lateral: plana y lisa, corresponde a la
    pared medial de la cavidad orbitaria. Está
    formada por una lámina delgada, la lámina
    orbitaria
    [papirácea]. Se articula arriba con el
    frontal, abajo con el maxilar, adelante con el lagrimal,
    atrás con el esfenoides y a nivel de su ángulo
    posteroinferior, con la apófisis orbitaria del
    palatino.

  • Cara medial: forma los 2/3 superiores de las
    cavidades nasales. Se observan dos láminas arrolladas:
    los cometes nasales superior y medio, y numerosos
    orificios que conducen a las celdi/las etmoidales. El espacio
    comprendido entre los cornetes nasales superior y medio es el
    meato nasal superior; por debajo del cornete nasal
    medio se encuentra el meato medio. En la pared lateral
    del meato medio están la apófisis
    unciforme y la bulla etmoidal, y entre ellas hay un espacio:
    el hiato semilunar. Ambos cornetes nasales se fijan en
    el laberinto etmoidal por su borde superior; el borde
    inferior es libre en las cavidades nasales; la cara lateral
    es cóncava y la medial, convexa. El borde fijo del
    cornete nasal medio se prolonga más allá y se
    articula con la cresta etmoidal [cresta turbinal
    superior] del palatino. Por arriba del cornete nasal
    superior, en ocasiones, se observan dos pequeños
    cornetes: el comete supremo [de Santorinil, más
    constante y mayor que el de Zuckerkandl.

Estructura

Está formado por láminas delgadas de
tejido óseo compacto que, en el laberinto etmoidal,
circunscriben las celdilIas etmoidales. El desarrollo de
estas celdillas puede dar a los laberintos etmoidales un
tamaño que repercute en la forma de las cavidades nasales.
Las celdillas se encuentran tapizadas por mucosa nasal. En la
apófisis crista galli puede observarse tejido
esponjoso.

Anatomía de superficie

El etmoides escapa a la expforación
directa, excepto a nivel de los cornetes superior y medio, los
que hacen relieve en las cavidades nasales.

Desarrollo

El etmoides presenta cuatro puntos de
osificación:

  • a) Dos laterales, para los laberintos
    etmoidales, a partir de los cuales emergen trabéculas
    óseas que van a circunscribir las celdillas
    etmoidales, desarrollándose los cornetes nasal
    es.

  • b) Dos mediales, mucho más
    tardíos (en el momento del nacimiento), que invaden
    poco a poco la membrana fibrosa que une los laberintos
    etmoidales; se los encuentra en el origen de la
    apófisis crista galli, de la lámina cribosa y
    de la lámina perpendicular.

Completamente osificado alrededor del 50 o 60
año, el etmoides permanece mucho tiempo separado del
vómer por una lámina cartilaginosa (40-45
años).

Huesos
suturales

El cráneo presenta, a veces,
pequeños huesos supernumerarios llamados huesos
suturales
[worrnianos].

Se distinguen:

  • a) Los verdaderos huesos suturales,
    cuando derivan de uno o de varios puntos de
    osificación complementarios; son piezas
    supernumerarias desarrolladas en el borde de los huesos del
    cráneo.

  • b) Los falsos huesos suturales resultan
    de puntos de osificación que, en lugar de soldarse a
    los huesos que deben generar, permanecen independientes. Se
    distinguen:

  • Huesos suturales: el hueso sagital, entre los
    dos parietales; los huesos desarrollados en las suturas
    lambdoidea, coronal, esfenoparietal y
    occipitomastoidea.

  • Huesos fontanelares: es posible encontrarlos
    en todas las fontanelas normales o anormales de la calvaria
    del cráneo. Se los denomina según la fontanela
    que los aloja: hueso bregmático,
    lambdoideo.

  • Huesos insulares: intracraneales, encastrados
    en la tabla interna de determinados huesos, lejos de las
    suturas y de las fontanelas.

 

 

Autor:

David Abelardo Ayala Aquice

Soy estudiante de Odontología y Educación
Secundaria de la UNA – PUNO, espero que les sirva este
material proporcionado y estudien.

Partes: 1, 2
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